入会申込書　[アクセス年月日： ]
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氏 　 名 フリガナ 　（印） 生 年 月 日 明 大 昭 （西暦年） 年月・/td> 出身地 都・道・府・県 自 宅 住 所 フリガナ 〒 - TEL - - 会役 社職 で名 の 他の 団役 体職 で名 性別 男 女
会社の概要（※印は記入しないで下さい）
会 社 名 フリガナ 所 在 地 フリガナ 〒 - TEL - - FAX - - 業 　 種 事 業 内 容 28字以内 資 本 金 万円 年 商 百万円 労 働 組 合 有（組合員数名） 上部団体加盟　未加盟 上部団体名 ※産業分類 ※業種分類 設 　 立 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 年月日 （西暦年） 従 業 員 正社員名 パート・ アルバイト名 ホームページURL Ｅメールアドレス
1. 　貴会の趣旨に賛同し、入会金15,000円と会費（月額5,000円）、月〜月分、計円をそえて申し込みます。尚、今後の会費については、自動振替によって納入いたします。 2. 　預金口座振替依頼書（入会金・会費振替月より）をそえて申し込みます。
入会にあたっての要望、趣味
所属支部 要望	趣味（12字以内） ＜お願い＞事業内容と趣味の欄は、文字数を必ずお守り下さい。 文字数をオーバーしますとデータ処理上一部削除する場合があります。予めご了承下さい。
西暦年月日
推薦者氏名
千葉県中小企業家同友会 〒260-0018　千葉県千葉市中央区院内2-12-12　内野屋ビル3Ｆ TEL　043-222-1031　FAX　043-222-8207